附件3行政检查文书基本格式文本（试行）
发布时间：2025-09-04 10:53 来源：无锡市梁溪区广益街道办事处 选择阅读字号：[ 大 中 小 ]
附件3
行政检查文书基本格式文本 （试行）
司 法 部
2025年4月
前 言
为 深入 践行 习近平法治思想，认真 贯彻 落实党中央、国务院关于严格规范涉企行政检查的决策部署，按照《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》要求， 司法部作为国务院行政执法监督机构 编制了 本 行政检查文书 基本格式文本 ，供 各地区、各部门 参 照 适用。
国务院有关部门可以参照本基本格式文本，结合实际制定本部门、本系统统一适用的行政检查文书格式文本；地方各级人民政府可以在本基本格式文本基础上，参考国务院部门行政检查文书格式文本，结合本地 区 实际 作 进一步完善。
各地区、各部门制定的行政检查文书格式文本，必须严格落实党中央、国务院有关决策部署，确保行政检查于法有据、严格规范、公正文明、精准高效， 不得 违法 改变法定程序 ，不得违法 减损被检查人权 益，不得违法 增加被检查人义务。有关地区 、 部门已经制定的行政检查文书格式 文本 ，在 包含本基本格式文本 关键 要素且 不相抵触的情况下，可以继续使用。
说 明
一、行政检查文书填写要合法规范、客观全面、准确完整。行政执法主体名称应当使用全称 或 者规范简称。引用法律、法规、规章时应当准确 无误 。
二、行政检查文书应当 规范连续编 号， 清晰、准确 记录行政执法主体 、 文种 、年份、顺序号等信息，确保行政检查文书的唯一性和可追溯性 ， 便于后续 精准统计行政检查数据 。
三、《 行政检查审批表 》《 行政检查 通知 书 》 《 行政检查情况 记录 表 》 是行政检查过程中的必备文书 ，《 回避申请决定书 》 《抽样（采样）通知书》《现场检查（勘验）笔录》《询问笔录》根据实际情况选用 。
四、多个行政执法主体联合实施行政 检查 的，应当在《 行政检查通知书 》落款处分别写明各行政执法主体名称，加盖印章并注明日期。
五、《现场检查（勘验）笔录》《询问笔录》应当在记录完成后当场交由被检查（勘验）人、被询问人审阅， 或 者由行政执法人员向其宣读。笔录内容核对无误的，由被检查（勘验）人、被询问人在笔录结尾部分签写确认意见，并逐页签名 或 者盖章。笔录内容有修改的，被检查（勘验）人、被询问人应当在修改处签名 或 者盖章确认。被检查（勘验）人、被询问人拒不配合的，行政执法人员应当注明有关情况。见证人到场见证的，由见证人签名 或 者盖章。
六、除《行政检查审批表》外，行政检查文书 一式多份，送达被检查人一份，行政执法 主体 留存一份，其他 份数 根据实际需要 确 定。
七、 行政检查 文书送达时，由受送达人在文书末尾签名 或 者盖章。经受送达人同意，行政执法主体可以采用 传真、电子邮件、微信、短信等方式送达有关文书。
八、鼓励探索建立健全基于互联网、电子认证、电子签章等的行政检查全过程数据化记录工作机制。
九、 本 基本格式文本所附 注意事项，是对 行政执法人员填写和适用 文书的指导。
十、 本 基本格式 文本，适用于对被检查人产生 实际 负担的行政检查，包括现场入企行政检查 和 视频连线等需要被检查人 予以 配合的非现场检查。数据监测等 对被检查人 生产经营 活动 不 产生直接 影响的 行政检查 ，可不适用本 基本格式 文 本 。
十一、 本 基本格式文本 主要 适用于对企业的行政检查，对其他被检查人的行政检查，由各地区、各部门 在本基本格式文本基础上 进一步完善 。
目 录
一、行政检查审批表…………………………………………1
二、行政检查通知书…………………………………………3
三、回避申请决定书…………………………………………7
四 、抽样（采样）通知书……………………………………9
五 、现场检查（勘验）笔录…………………………………11
六 、询问笔录…………………………………………………14
七 、 行政检查情况记录表 ……………………………………17
编号：
行政检查审批表
（仅用于内部审批）
|
被检查人 名称 |
统一社会信用代码 |
||
|
任务来源 |
☐日常检查 ☐专项检查 |
||
|
☐ 投诉举报 ☐ 转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查 人 申请 ☐ 媒体曝光 ☐ 其他 （可多选） |
|||
|
检查 事项 |
|||
|
检查时间 |
|||
|
检查地点 |
|||
|
检查方式 |
☐ 现场检查： ☐ 非现场检查： |
||
|
检查频次 |
年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。 （不受年度检查频次上限限制的除外） |
||
|
检查人员数量 |
|||
|
承办机构负责人审批意见 |
负责人： 签 名 年 月 日 |
||
|
行政执法主体 负责人审批 意见 |
负责人： 签 名 年 月 日 |
||
【注意事项】
1.凡 检查必审批。原则上一事一批，高频、量大的可以批量审批，但应当在审批时附详细清单；原则上应当事前审批，情况紧急、需要当场实施的，应当及时报告并补办手续。
2.检查事项 根据实际情况填写。对检查事项有编码 的，也可以只填写编码。
3.检查方式主要分为现场检查和非现场检查。现场检查方式包括查阅复制资料、询问、抽样（采样）、现场检查（勘验）等；非现场检查方式包括视频连线等。
4. 根据投诉举报 、 转办交办 、 数据监测 等线索确需实施行政检查， 或者 应被检查人申请实施行政检查的，不受年度检查频次上限限制，检查频次一栏可不填写具体内容 。
5.检查人员数量要填写是否有 执法辅助人员等 ，以及具体人数。
6 .行政检查审批表 由主要负责人或者分管负责人批准， 不得仅由内设机构负责人批准 。法律、法规或者规章规定应当由上级行政机关批准的，依照其规定。
编号：
行政检查通知书
（ 被检查人名称 、统一社会信用代码） ：
根据 （法律依据名称） ，决定对你单位 实施 行政检查。现将相关事项通知如下：
一、 行政执法人员 信息
姓名： 行政 执法证号：
姓名： 行政 执法证号：
二、 行政检查 时间及地点
时间： 年 月 日 （ 时 分） 至 年 月 日 （ 时 分）
地点：
三、行政检查法律依据
四、行政检查内容及方式
请提供下列材料、物品和必要的工作条件，配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。
（一） 材料、物品清单 ： 。
（二） 到场配合 行政 检查 的 人员 ： 。
（三） 其他： 。
五、 行政检查频次
☐ 本次检查系☐日常检查 ☐专项检查， 年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。
☐本次检查系根据 ☐投诉举报 ☐ 转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查 人 申请 ☐ 媒体曝光 ☐其他 发起的行政检查，不 受年度 检查频次 上限限制 。
六、 权利 告知
（一） 如你单位发现存在 行政执法人员 不出示行政执法证件 等违反规定实施行政检查的情形 ， 有权 拒绝接受检查。
（二） 如你单位认为 行政执法人员 与 检查 工作 有 直接 利害关系 或 者有其他关系 可能影响公正执法，可以申请回避 。 是否同意回避的决定将在 日内作出并告知你单位，回避申请审查期间不停止行政检查 。
（三） 你单位有权监督行政检查工作全过程，如认为行政检查侵犯你单位合法权益，有权投诉举报 、 依法获得救济。
（四）其他 。
行政执法主体
（印章）
年 月 日
行政执法主体联系人、联系方式：
受送达人： 签名 或者 盖章 年 月 日
送达方式和地址：
【注意事项】
1. 凡检查必通知 。 实施行政检查前，应当出具行政检查通知书。 情况紧急、需要当场实施检查的，应当口头 通知，并及时向 行政执法主体 负责人报告和补办手续 。
2. 行政检查的法律依据，可与 已 公开的行政执法事项目录等配合填写，以简化 文书 填写内容。
3 .行政检查同步开展音像记录的，应当在文书中予以说明。
4. 文书背面 应当 印制涉企行政检查“五个严禁”“八个不得”。
编号：
回避申请决定书
申请人： 统一社会信用代码 ：
联系人 ： 联系电话：
被申请人： 行政执法证号：
申请人于 年 月 日以 为由，申请 （被申请人） 回避实施（ 《行政检查通知书》编号 ） 行政检查 。
□ 经审查，符合 规定 的 回避情形，同意申请人的回避申请 ，并将 行政执法人员 更换为 ， 行政执法证号 。
□ 经审查，不符合 规定 的 回避情形，驳回申请人的回避申请。
如对本决定不服，可以依法申请救济。
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人： 签名 或者 盖章 年 月 日
送达方式和地址：
【注意事项】
1.同意 或者 驳回回避 申请的 决定 ， 可以口头 告知 并作记录，但被检查人要求书面送达的， 应当 书面送达。
2.被检查人对回避 申请 决定不服的，应当保障其救济权利。 编号：
抽样（采样）通知书
（ 被检查人名称 、统一社会信用代码） ：
根据 （法律依据 名称 ） ， 现 决定对你单 位的 等进行抽样（采样） 。 （附抽样（采样）物品清单）
行政执法人员： 行政 执法证号：
行政执法人员： 行政 执法证号：
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人： 签名 或者 盖章 年 月 日
送达方式和地址：
【 注意事项 】
1.抽样（采样）物品清单的相关要素（ 名称 、 数量 、 规格 、 型号 、 批号 等） ，由行政执法主体 根据实际需要 确定 。
2. 行政执法人员 可以 在 专业技术人员帮助 下完成 抽样 （ 采样 ） 。
3.抽样（采样）需要 支付费用的，应当按 照规定支付费用。
编号：
现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日 （ 时 分 ） 至 年 月 日 （ 时 分 ）
检查（勘验）地点：
行政执法人员 ： 行政 执法证号：
行政执法人员 ： 行政执法证号 ：
一、被检查（勘验）人基本情况
被检查（勘验） 人名称 ：
统一社会信用代码：
通知 相关人员 到场情况： （是否到场，姓名、职务）
二、告知事项
行政执法人员 ： 您 好！我们是 （ 行政执法主体 ） 的 行政执法人员 ，这是我们的 行政 执法证件（ 出示 行政 执法证件 ），请 您 确认。
被检查（勘验）人： □ 已确认 /□ 不确认
行政执法人员 ：现依法就 （被检查人、具体事由） 进行现场检查（勘验），请 协助 做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。 （有音像记录的，应当告知音像记录的情况）
三、现场检查（勘验）情况
（ 如实记录检查或者勘验经过 、查明的事实等情况 ，可附照片、勘验图等）
陈述 申辩情况
□无
□有
行政执法人员：以上是本次检查（勘验）记录，核对 无误后请 签名 或者 盖章。
被检查（勘验）人： 签名 或 者盖章 年 月 日
行政执法人员 ： 年 月 日
行政执法人员 ： 年 月 日
【注意事项】
1.检查（勘验）过程同步音像记录的，相关音像资料 应当 一并归档。
2.记录完成后页面有空白的， 应当 注明“以下空白”。
3.现场检查（勘验）不得刻意要求法定代表人到场。
编号：
询问笔录
询问时间： 年 月 日 （ 时 分 ） 至 年 月 日 （ 时 分 ）
询问地点：
行政执法人员 ： 行政 执法证号：
行政执法人员 ： 行政 执法证号：
一、被询问人基本情况
姓 名： 性 别：
联系电话： 出生年月：
工作单位及职务：
与 被检查人 关系：□法定代表人□负责人□ 工作人员 □ 其他
二、告知事项
询问人： 您 好！我们是 （ 行政执法主体 ） 的 行政执法人员 ，这是我们的行政执法证件（ 出示 行政 执法证件 ），请 您 确认。
被询问人： □ 已确认 /□ 不确认
询问人：现依法就 （被检查人、具体 事 由） 有关情况进行询问，请如实回答问题。如不如实回答问题，将承担相应法律后果。您有权进行陈述和申辩。
三、询问内容
行政执法人员 ：
被询问人：
行政执法人员 ：以上是本次询问情况记录，核对 无误后 请签名 或者 盖章确认。
被询问人： 签名 或 者盖章 年 月 日
行政执法人员 ： 年 月 日
行政执法人员 ： 年 月 日
【注意事项】
1.被询问人拒绝签 名的 ， 行政执法人员应当 在笔录中注明 有关 情况 。 见证人到场见证的，由见证人签名或者盖章。
2.记录完成后页面有空白的， 应当 注明“以下空白”。
编号：
行政检查 情况记录 表
|
被检查人基本情况 |
名 称 |
统一社会 信用代码 |
||
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
|
|
行政执法人员情况 |
姓名 |
行政执法证号 |
||
|
姓名 |
|
行政执法证号 |
|
|
|
检查 时间 |
年 月 日 （ 时 分 ） 至 年 月 日 （ 时 分 ） |
|||
|
检查地点 |
||||
|
检查 情况 |
（此处仅记录检查事实情况）
被检查人 ： 签名 或者 盖章 年 月 日 行政执法人员 ： 年 月 日 行政执法人员 ： 年 月 日 |
|||
|
结果告知 |
☐ 通过行政检查 ☐ 未通过行政检查 ☐ 其他 |
|||
【注意事项】
1.检查情况主要填写检查事项、标准、方式、内容 和存在的问题 等。各地区、各部门要结合实际， 以 条目化 的形式 规范填写内容，尽可能采用勾选 框 等方式，快速 、 便捷 、 准确记录检查情况， 以 减轻 行政执法人员 负担， 同时使 被检查人清晰 知晓 检查 情况 。
2.检查结果能当场告知的， 应当 当场告知。不能当场告知的， 应当 及时告知。 实施行政检查时，要加强指导服务。
3.通过信息平台统一公示检查结果的， 应当 在检查时告知被检查人查询途径。
