一、事故基本情况：

      近期，周边城市一在建厂房项目发生一起起重吊装机械伤害事故，作业人员1人死亡，造成直接经济损失136.8万元。

      二、事故原因分析：

      （一）直接原因

      一是死者安全意识淡薄，违规进入汽车吊吊物回转危险半径内站立调整构件，自身违章是事故直接诱因；二是现场无持证信号司索工统一指挥，吊物起吊后无规范控绳措施，钢梁受风力失控摆动；三是涉事汽车吊安全装置缺失、钢丝绳破损，设备本身存在重大安全隐患；四是吊装区域未封闭硬质警戒，无专人监护，人员可随意进入危险作业区域。

      （二）间接原因

      主要责任单位：一是危大工程起重吊装安全管理体系失效，未按规定配备持证信号司索工，长期使用无证普工从事挂钩、指挥作业；二是建筑起重机械全生命周期管理制度未落地，设备进场验收、班前检查、定期维保、破损报废流程全部缺失，带病设备违规使用；三是现场作业管控缺失，吊装未设置硬质警戒围挡、无专职监护人员，清晨低光照作业未增设照明；四是安全教育、班前交底流于形式，未对作业人员开展吊装回转风险专项培训，交底代签造假；五是项目安全巡检形同虚设，安全员未全程旁站吊装，长期放任各类起重违章行为不制止、不上报、不整改。

      次要责任单位：一是危大工程专项方案审查履职不严，未指出吊装方案缺少警戒、持证指挥、设备管控核心条款；二是日常监理巡查未将起重吊装列为每日必查危大项，长期存在无证指挥、设备破损、无警戒等重大隐患未发现；三是未履行隐患督促整改职责，未下发整改通知单、停工通知单，隐患闭环管理完全失效；四是未监督施工单位配齐特种作业人员、完善起重设备维保台账。

      经事故调查组综合研判，该起重吊装伤害事故，是一起因施工总承包单位安全主体责任不落实、起重危大工程管控全面失效、监理单位监督履职缺位、作业人员严重违章共同导致的生产安全一般责任事故。

      三、事故防范及整改措施

      （一）施工单位整改要求

      一是建立起重机械“一机一档”标准化台账，落实进场验收、每日班前检查、月度维保、破损报废闭环管理，缺失防护装置、钢丝绳断丝设备严禁进场使用；二是配齐持证起重司机、信号司索工特种作业人员，严禁土建普工兼职挂钩、指挥吊装；特种人员无证不得上岗；三是吊装作业标准化管控：作业前封闭硬质警戒区、设置专职监护人员，划定人员安全避让区域，严禁人员进入吊物回转半径；早班、夜间吊装增设照明设备；四是优化安全教育与班前交底：新进场工人必须开展起重吊装实操培训并考核合格；每日班前针对当日吊装作业开展专项风险交底，杜绝代签；五是落实安全员吊装全过程旁站制度，发现人员进入危险区域、设备破损立即停机整改，留存巡检影像、书面记录闭环。

      （二）监理单位整改要求

      一是完善危大工程方案审查清单，将起重吊装设备、持证人员、现场警戒、防护设施列为方案审查核心要点；二是将起重吊装、起重机械安拆列为每日巡查必查项，发现无证指挥、设备破损、无防护警戒立即签发局部停工令，复查销号后方可复工；三是建立月度起重机械监理巡查台账，留存现场照片、整改回复、复查记录。

      （三）建设单位整改要求

      每半月组织施工、监理开展现场安全联合检查，重点核查起重吊装、高处作业等危大工程隐患，建立联合检查台账，督促隐患闭环整改。

      （四）建筑行业长效防范措施

      一是住建部门强化起重机械、特种作业人员动态监管，推行起重设备物联网在线监测；二是以本次起重伤害事故为典型案例，组织全市施工、监理企业全员安全警示教育；三是完善钢结构厂房吊装标准化指导图集，统一吊装警戒、操作平台、照明、防护设施配置标准；四是强化企业信用联动惩戒，发生起重死亡事故企业限制投标、提高安全监管抽查频次。

      该起重吊装一般生产安全事故，充分暴露出施工总承包单位对起重危大工程安全管理严重缺位，特种作业人员配置、起重设备维保、现场作业警戒管控全部失效；监理单位危大工程监督流于形式，重大安全隐患长期失察；作业人员安全风险认知不足，违规进入吊装危险区域，多重因素叠加造成人员死亡。

      各建筑施工单位、监理单位、建设单位要深刻吸取本次事故血的教训，压实全员安全生产主体责任，全面排查整治起重机械、吊装作业各类隐患，严格落实危大工程全过程闭环管控，坚决防范同类起重伤害事故重复发生。